Allgemeine Einführung

In der Arbeit mit Menschen ist es häufig sinnvoll, gewisse Inhalte des Gesprächs in Form einer Zeichnung zu Papier zu bringen und durch Farben oder Veränderungen der Zeichnung Bewertungen (»Rot« heißt »ungünstig« – »Grün« bedeutet »günstig«) und Prozesse deutlich werden zu lassen. Die Klienten und Klientinnen schätzen es erfahrungsgemäß sehr, wenn sie eine Din-A5-Karteikarte mit einer Zeichnung, die gemeinsam erarbeitet und beschriftet wurde, mit nach Hause nehmen können.

Illustrationen erfüllen vielfältige Funktionen im Therapie- oder Beratungsgespräch; hier nur eine Auswahl:

Beispiel 1 (diese Illustration befindet sich nicht im Buch)
»Das Traumamonster«, einteilige oder zweiteilige Illustration

Ressourcenarbeit bei Traumatisierung durch sexuelle Gewalt oder rein körperliche Gewalt

Indikation

Personen mit intensiven Missbrauchserfahrungen in der Vergangenheit. Meistens wird es sich um Frauen mit sexuellem Missbrauch in der Jugend handeln, deren Selbstwertgefühl und Selbstachtung stark geschädigt wurden. Aber auch ausgeprägte nicht-sexuelle Gewalt durch (frühe) Bezugspersonen, oft an Jungen und weniger häufig an Mädchen verübt, würde als Indikationsstellung passen. Im Normalfall wird die Illustration zwei Mal aufgemalt – für die Kindheit und das aktuelle Alter der Betroffenen.

Die einteilige Illustration eignet sich, wenn kein signifikanter Unterschied zwischen den Ressourcen aus der traumatischen Zeit selbst und den heutigen Ressourcen besteht. Dies könnte z. B. der Fall sein, wenn es sich um eine missbräuchliche Partnerschaft im Erwachsenenalter handelt und in der Behandlung die individuellen Ressourcen der betroffenen Person gegen diese Form der Traumatisierung sichtbar gemacht werden sollen.

Therapiezeitpunkt

Die Illustration eignet sich für die Stabilisierungs- und Vorbereitungsphase der Psychotherapie bei schwerem Trauma, kann aber auch zu einem späteren Zeitpunkt eingeführt werden. Die Patientin sollte in der Lage sein, sich selbst als Kind und als Erwachsene zumindest teilweise positiv sehen zu können, d. h. sie sollte in der Lage sein, positive Eigenschaften und günstige Einstellungen und Verhaltensweisen zu benennen. Bei Traumatisierung in der Kindheit ist die Benennung ungünstiger Bewältigungsmuster für die Beschriftung des 1. Teils der Illustration notwendig; dies ist meistens kein Problem, denn diese Inhalte (z. B. Dissoziationsneigung, Selbstverletzung, risk-seeking behavior, Drogen, Alkohol) ergeben sich bereits durch die Anamnese und die Diagnostik zu Beginn der Psychotherapie.

Klinische Anwendung

Sexueller Missbrauch in der Kindheit, »Das Traumamonster« in zwei Teilen

Hintergrund

Es fand ein schwerer sexueller Missbrauch einer Patientin (Einzelkind, normal erscheinende Mittelklassefamilie) im Kindesalter zwischen 3 und 13 Jahren durch den Vater statt. Ihre Mutter schildert Frau S. als kindlich-bedürftig, als ihre Tochter dürfe man sie keinesfalls mit eigenen Problemen belasten, sondern müsse sie stützen. Frau S. liebte ihren Vater sehr und war bis zum Beginn der Psychotherapie weitgehend in der Lage, im Umgang mit dem Täter den »Missbraucher« sehr sorgfältig vom »lieben Papa« abzuspalten.

Psychiatrische Anamnese

Die Patientin ist 21 Jahre alt, hat Abitur und erscheint zur Behandlung einer ausgeprägten Posttraumatischen Belastungsstörung, die je nach Grad der Belastung zu Selbstverletzungen durch Ritzen und zu teilweiser oder vollständiger Dissoziation führt. Zunächst besteht eine massive Depression mit Suizidgedanken. Zu Beginn der Therapie herrscht eine vollständige traumabedingte Amnesie für den sexuellen Missbrauch selbst, denn die Patientin kann keinen Aspekt des Traumas überhaupt benennen. Klinisch besteht keine Persönlichkeitsstörung. Die anfangs diagnostizierte Depression ist zum Zeitpunkt der Einführung der Illustration bereits gut teilremittiert, die posttraumatische Amnesie teilweise aufgehoben. Es bestehen Tendenzen zu Selbstverletzung und risk-seeking-behavior.

Traumamonster 1. Teil: Ressourcen in der Kindheit – günstige Eigenschaften / Verhaltensweisen und aus heutiger Sicht als ungünstig zu sehende Verhaltensweisen, die früher funktional waren

Zunächst malt die Therapeutin in Schwarz das »Traumamonster« als nach unten hin gezähnten Halbkreis auf, ein Stück darunter in einem kleinen Kreis die Patientin Frau Annika S. als »A.«. Kommentar der Therapeutin zur Patientin, die dieses Größenverhältnis durchaus als bedrohlich wahrnimmt: »Ja, genau – wenn das Traumamonster damals zugeschnappt hätte, wären Sie jetzt nicht mehr da.« Kernfrage zur Erarbeitung der Ressourcen in der Kindheit: »Frau S., Sie haben sehr viele extrem schwierige Situationen mit dem Vater im Verlauf Ihrer Kindheit erlebt und waren immer wieder völlig verzweifelt und allein mit Ihrem Leid. Warum haben Sie überlebt? Was hat Ihnen damals geholfen?«

Abbildung 1: Traumamonster, 1. Teil: Ressourcen in der Kindheit

Traumamonster

Frau S. beschriftet nun selbst die Zeichnung, die einzelnen Punkte werden im Gespräch erarbeitet. In Rot stellt sie ungünstige Bewältigungsmuster dar: »Dissoziation«, »Risikoverhalten«, selbstverletzendes Verhalten (»SVV«), »Abspaltung« und »nichts fühlen«. Alle in Grün dargestellten Eigenschaften (»Lebendigkeit«), Vorlieben (»draußen sein, Natur«; »Tiere«) und Fähigkeiten (z. B. »eigenes Leben«: die Fähigkeit, in gewissem Maße schon als Kind ein recht eigenständiges Leben zu führen) sind als positiv einzuschätzen.

Die Mischung zwischen problematischen und günstigen Formen der Traumabewältigung im 1. Teil der Illustration soll der Patientin ein realistisches Bild ihrer Situation in der Kindheit vermitteln und gleichzeitig validieren, dass z. B. ein Kind mit 3 oder 4 Jahren in einer Missbrauchssituation fast keine andere Wahl hatte, als die »Fähigkeit« zur Dissoziation zu entwickeln und möglichst wenig zu fühlen.

Die Patientin konnte einige der Punkte selbst benennen, andere wurden gemeinsam erarbeitet und in einer von Frau S. selbst gewählten Formulierung aufgeschrieben. Abschließend kann sie im wahrsten Sinne des Wortes sehen, dass sie der Traumasituation bereits als Kind sehr viel entgegenzusetzen hatte. Diese Visualisierung der Ressourcen stellt eines der Ziele für die Verwendung dieser Illustration dar.

Abbildung 2: Traumamonster, 2. Teil: Ressourcen im Erwachsenenalter –
ausschließlich günstige Eigenschaften / Verhaltensweisen

Traumamonster

Frau S. malt als Hausaufgabe selbständig den gesamten 2. Teil dieser Illustration – das Traumamonster ist nun rosarot – und bringt ihn in die nächste Sitzung mit. Aufgabe war, die roten, ungünstigen Bewältigungsstrategien wie »Dissoziation« und »selbstverletzendes Verhalten« nicht zu übernehmen, jedoch statt dessen alle neu hinzugekommenen, erwachsenen Ressourcen in die Illustration hineinzuschreiben, z. B. »Schlagfertigkeit«, »Humor« »wehrfähig« (wehrhaft sein), »Regeln brechen« (gemeint ist der Ausbruch aus einem hochgradig dysfunktionalen Regelwerk in der Ursprungsfamilie). Frau S. malt sich selbst im 2. Teil der Illustration in ein deutlich größeres Oval hinein: »A 21 J.«. Interessant auch der kleine Kommentar »Danke« am rechten Rand beim Eintrag »robuster, unanfälliger Körper«. Sie weiß, dass ihr Risikoverhalten in der Kindheit bei weniger Robustheit durchaus zu schweren Verletzungen hätte führen können. Mit »family« beschreibt sie ihren engsten Freundeskreis, der zumindest in Teilen die emotionale Unterstützung wie in einer intakten leiblichen Familie leistet – eine wesentliche Ressource der erwachsenen jungen Frau.

Wir ergänzen in der 2. Sitzung nur den »IQ« auf dem 2. Teil der Illustration (hatte sie vergessen) und »Teleobjektivfähigkeit«; bezüglich dieser Fähigkeit zur geistigen Fokussierung äußerte Frau S. Zweifel, wie positiv das nun sei – auch im 1. Teil der Illustration ist der Pfeil aufgrund dieser Ambivalenz gemischt rot und grün. Die Therapeutin besteht jedoch auf der Übernahme dieser Fähigkeit als grundsätzlich positive Strategie, denn sie ist im Kern extrem nützlich; ohne diese Fähigkeit zu hoher Konzentration trotz Traumatisierung wäre es nicht möglich gewesen, das Abitur zu absolvieren und einige andere positive Fertigkeiten zu erlernen. Abschließend ist Frau S. mit ihren Pfeilen gegen das Traumamonster sehr zufrieden. Einzelne Ressourcen, wie z. B. Mut und die Fähigkeit zu vertrauen, werden gezielt und erfolgreich in späteren Expositionsgesprächen und EMDR-Sitzungen zur konkreten Traumabearbeitung verwendet.

Beispiel 2
»Der Ursachenstern«: Visualisierung einer Vielfalt von Ursachen eines Problemzustandes oder einer Diagnose, z. B. »Burnout«, »Depression«, »Zwangsstörung«

Indikation

Der Ursachenstern fasst die ersten Therapie- oder Beratungsstunden zusammen und dient als Gesprächsgrundlage für die Zusammenstellung der verschiedenen Ursachen einer Problemlage oder einer psychischen Störung. Diese einfache, aber wirkungsvolle Form der Illustration hat sich vor allem in der Behandlung von Depressionen bewährt. Man könnte auch eine einfache Liste erstellen, aber nicht nur ein Klient merkte an, dass die Sternform das Bedrängende der Problematik gut zu Ausdruck bringt. Die verschiedenen Kategorien von Ursachen (körperliche Ursachen, Schicksalsschläge etc.) tauchen im allgemeinen auf der Zeichnung vermischt auf und können dann für die Besprechung noch geordnet werden, z. B. durch farbige Markierungen der verschiedenen Ebenen oder Bereiche, in denen sich Ursachen fanden. Beispiel für Kategorien beim Ursachenstern:

Die Erstellung des Ursachensterns erfordert im klinischen Rahmen meistens eine ganze Therapiestunde. Am Ende dieser Stunde sind viele Betroffene sehr kleinlaut – es gibt kaum Ursachensterne mit weniger als 8 Strahlen, 10 bis 12 stellen den Normalfall dar. Es erscheinen auch Ursachen, die zunächst unbeeinflussbar erscheinen (»Ich konnte mich nicht von meiner sterbenden Mutter verabschieden«), was potentiell die Stimmung des Klienten natürlich sehr negativ beeinflussen kann. Aus diesem Grund muss der Therapeut oder Berater auf jeden Fall erklären, dass im Rahmen der nächsten Sitzungen (oder der nächsten Monate...) sehr intensiv an sämtlichen Strahlen des Sterns gearbeitet werden wird. Auf diese Weise stellt der Ursachenstern letztlich die Basis für ein komplexes Therapie- oder Beratungsprogramm dar, das auf verschiedenen Ebenen ansetzen kann. Hier kommen genuin psychotherapeutische Lösungsansätze ebenso zur Geltung wie sozialtherapeutische Überlegungen, Arztbesuche oder das Aufsuchen eines spirituellen Ratgebers in der Religionsgemeinschaft der betroffenen Person. Manche Personen erstellen ganz spontan einen »Lösungsstern« mit analoger Struktur und Stichworten zu den Lösungsansätzen für jeden Strahl. Dies kann auch vom Therapeuten oder Berater als Hausaufgabe angeregt werden, stellt aber keinen notwendigen Teil dieser Intervention dar.

Klinische Anwendung

Schwere depressive Episode mit Suizidalität zu Beginn, »Burnout«

Hintergrund und psychiatrische Kurzanamnese

Herr F. ist Beamter in mittlerer, verantwortlicher Position, verheiratet, zwei erwachsene Kinder. Er ist sehr begeistert von seiner Arbeit und brachte sich schon immer mit viel Idealismus und Engagement ein. Herr F. ist bei Beginn der Behandlung 57 Jahre alt und hat bereits die schlimmste Phase seiner Depression – lähmende Inaktivität, völliger Verlust von Antrieb und Energie, drängende Suizidgedanken – im Rahmen einer stationären psychiatrischen Behandlung hinter sich gebracht. Es lässt sich überdies eine zwanghafte Persönlichkeitsstörung diagnostizieren. Die Besprechung dieser Diagnose ist für den Patienten entlastend, da sie einige seiner extremen Einstellungen zusammenfasst und behandelbar erscheinen lässt.

Abbildung 3: Ursachenstern

Ursachenstern

Das Aufmalen der verschiedenen Ursachen seiner schweren psychischen Störung entspricht der Neigung zu Systematik und Ordnung bei Herrn F. Eine Karteikarte erschien in diesem Fall eher zu klein, daher kam ein DIN-A4-Blatt zum Einsatz. Herr F. ergänzt nach der Einführung selbstständig noch einige Punkte im Ursachenstern. Anschließend werden einige verwandte Themen mit der gleichen Farbe markiert: Rot für »Körper«, Grün für »soziale Probleme«, Grau für »problematische Einstellungen«, Gelb für »Selbstwertdefizit / Selbstfürsorgedefizit«. Herr F. malt gleich nach der Fertigstellung des Ursachensterns spontan eine zweite Illustration, den Lösungsstern, wo die Pfeilspitzen alle nach außen zeigen – weg vom zentralen »Burnout«. Alle Themen des Ursachensterns werden im Verlauf der stationären Psychotherapie thematisiert und zum Teil bereits intensiv behandelt.

Neben medizinischer Therapie des Eisenmangels und schrittweiser körperlicher Aktivierung durch sporttherapeutische Maßnahmen kommen im Einzelkontakt vor allem kognitive Techniken und Übungen wie die Stuhlübung zum »inneren Kritiker« zur Anwendung. Bei dieser Übung versteht Herr F. auch die zeitlich entfernte Ursache für seine Problematik, denn die Kritikerstimme war bereits in der Kindheit entstanden, in einem Elternhaus, das in extremem Maße der Arbeit und dem Funktionieren verschrieben war und nichts anderes gelten ließ. Auch hier ermöglichten Stuhlübungen insbesondere mit dem Vater eine Distanzierung von dessen unnachgiebigen Forderungen und extremen Wertvorstellungen.

© 2019 Susanne Hedlund

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